Работа логопеда с детьми, имеющими диагноз Расстройство Аутистического Спектра (РАС), сопряжена с рядом трудностей, для преодоления которых, необходимы специальные знания и навыки. Основными из этих проблем является малая мотивация для коммуникативной в целом, и речевой в частности деятельности, сложности в формировании артикуляционного праксиса, необходимость подбирать лексику в связи с специальными интересами ребёнка, что не всегда встраивается в структуру классической логопедической работы.
Нарушение коммуникативной инициативы
Первое, с чем сталкивается большинство родителей и специалистов, это снижение коммуникативной инициативы. При рождении у человека эндогенно заложена ориентация на особей своего вида, то есть на других людей, что подтверждается многочисленными исследованиями зарубежных учёных [1,2]. Также исследованиями подтверждено, что у детей с аутизмом нарушена активация областей мозга, отвечающих за обработку лиц и фокус на глазах другого человека, а также снижена чувствительность к распознаванию эмоций, что указывает на снижение чувствительности к социальным стимулам [3,4]. Всё это неизбежно приводит к дефициту совместного внимания [5], которое является базой для коммуникации, а затем и для речи.
В традиционной высшей логопедической школе внимание уделяется онтогенезу коммуникативных навыков, но редко даются технологии для коррекции нарушенной коммуникации, так как предполагается, что логопед работает, в первую очередь, с патологической речевой функцией, а не её отсутствием. Проблема в том, что до недавного времени не было специальностей, в которых развитию этих навыков уделялось бы прицельное внимание. В связи с тем, что чаще всего родители неговорящих детей первично обращаются к логопеду, возникла явная практическая необходимость уметь диагностировать, а затем и корректировать нарушения коммуникации.
Трудности в обработке речевой информации
Исследования показывают, что помимо сниженного внимания к лицу человека у детей с РАС также наблюдается сниженная реактивность на человеческий голос, в частности голос матери [10]. Это ведёт к ещё одному симптому речевых нарушений при РАС – дефициту понимания обращённой речи, что является базой для формирования речи экспрессивной.
Нарушение сенсомоторной основы речи
Помимо трудностей коммуникации и понимания речи при РАС, существенным барьером к исследованию мира и обучению являются разные виды сенсорных дисфункций (гиперчувствительность к звукам, тактильным и световым сигналам). Исследования показывают, что коморбидность сенсорных расстройств и аутизма может достигать 95% [6,7]. Таким образом, мы видим базовый «провал» в развитии сенсорных ощущений и сенсорного восприятия, ведь если я не хочу трогать окружающие меня предметы, я не смогу изучить их свойства и интегрировать их в свою картину мира.
Мы знаем, что базой для праксических навыков являются гностические, то есть моторика не может формироваться должным образом без сформированного восприятия. На практике мы видим, что многие наши ученики с РАС демонстрируют моторную неловкость – поздно учатся прыгать, бегать, выстраивать моторные программы. Трудность в освоении навыков общей моторики ведёт к трудностям освоения более сложных навыков, требующих умения дифференцированно управлять мелкими группами мышц, а именно сложности в артикуляции [9, 10].
Языковые нарушения
Важной особенностью при Расстройстве Аутистического Спектра является затруднение формирования модели психического, то есть образа Я. Это находит выражение в трудностях грамматического оформления высказываний – с трудом усваиваются местоимения, существительные и глаголы не изменяются по родам и числам (Например, просьба «Хочу пить» может звучать как «Хочет пить» или «Хочешь пить» по аналогии с заданным вопросом).
Трудности ориентации в пространстве, в основе которых лежат праксические нарушения, могут выражаться в долгом усвоении предлогов, сложности построении предложений, описывающих окружающий мир.
Проблемы с пониманием речи при компенсации коммуникативной инициативы выражаются в эхолалиях, то есть шаблонных фразах, которые ребёнок выучил и может применять как адекватно ситуации, так и «как попало». Марианна Ильинична Лынская, логопед и аналитический психолог, в своих работах подчёркивает, что при типичном течении болезни, эхолаличная речь спонтанно возникает у таких детей в возрасте 3,5 – 4-х лет.
Все эти трудности в совокупности часто приводят к картине развернутой, но аграмматичной речи, при которой ребёнок не усваивает парадигматические связи языка: путает родовые отношения, неверно согласует части предложения, переставляет слова местами так, как будто переводит свою речь с иностранного языка.
Построение коррекционного маршрута
Позволю себе напомнить, что «золотым», правильным и важным диагностическим стандартом для детей с вышеописанными проблемами является прохождение диагностики смежных специалистов: сурдолога, психиатра, невролога.
Логопеду в работе важно ориентироваться, в первую очередь, на доказавшие свою эффективность, апробированные на большой выборке, методики. Далее я приведу те методы, которые активно использую в работе и которые помогают комплексно работать над всеми или многими дефицитарными компонентами формирования речи, не прибегая к использованию разных методик для разных задач.
Денверская модель раннего вмешательства
Эффективной методикой для развития коммуникации и речи в раннем возрасте при РАС является «Денверская модель раннего вмешательства» [11]. Модель включает в себя работу над навыками, которые ребёнок должен усвоить в период от 9 до 48 месяцев. На каждом уровне создатели Денверской модели дают подробные таблицы онтогенеза навыков в основных жизненных сферах: рецептивная и экспрессивная коммуникация, крупная и мелкая моторика, совместное внимание, игра, навыки самообслуживания. Это позволяет работать над речью комплексно, не забывая ни про коммуникативную, ни про сенсомоторную, ни про языковую стороны речи.
По сравнению с уже ставшей классической ABA-терапией, Денверская модель позволяет тренировать навыки не в структурированной, а в естественной среде, что позволяет быстрее генерализовать навыки и использовать их в повседневной жизни. Это происходит благодаря тренировке навыков в естественных жизненных ситуациях (подготовка ко сну, кормление, купание, прогулка), а не в кабинете.
Конечно, принятие решения о наиболее эффективной терапии исходит из конкретного клинического случая. Для возраста старше 4-х лет чаще всего больше подходит ABA-терапия. Тем более стоит помнить, что и Денверская модель и систем PECS, о которой мы будем говорить далее, являются «дочками» ABA и созданы на тех же принципах и не противоречат ей, а наоборот расширяют и дополняют. Здесь я подробно не буду останавливаться на ABA-терапии по нескольким причинам. Во-первых, aba-терапевт — это отдельная специальность, которую, в отличие от Денверской модели, логопеду освоить гораздо дольше и дороже. Во-вторых, ABA — это, в первую очередь, поведенческая терапия, которая хоть и включает отличные протоколы работы над речью, речевой терапией не является.
Метод PROMPT
В случае, когда коммуникативная инициатива уже появилась у ребёнка и он хочет общаться, но не может из-за сенсомоторных ограничений (речь непонятна окружающим или используется редко), может помочь метод тактильных мануальных подсказок, разработанный в Америке в конце 70-х годов прошлого века. Трудности моторной реализации речи могут выражаться в непонимании какие движения совершать органами артикуляции для получения звука или как переключаться между звуками для получения слова. Логопед, с помощью системы PROMPT, может помочь как ощутить правильные паттерны движений, например, показать, как двигать нижней челюстью или губами при произнесении слов, так поможет и объединить звуки в слово с помощью тактильной модели, которая «рисует карту» последовательности движений органов артикуляции.
Этот метод показывает хорошие результаты при работе с детьми с РАС за счёт снижения требований к ребёнку. Зачастую, мы, логопеды, привыкли работать с опорой на визуальные или слуховые стимулы. У детей с РАС часто дефицитарно произвольное внимание или его распределение. Некоторым сложно одновременно слушать, смотреть в лицо или на картинку и говорить. PROMPT решает эту проблему воздействуя на тактильный анализатор- согласитесь, сложно не заметить, когда кто-то трогает твоё лицо.
Конечно, для такого типа взаимодействия важно иметь доверительные отношения с ребёнком, которые также должны целевым образом выстраиваться во время занятий. Метод PROMPT предлагает решения и для установления эмоционального контакта с ребёнком, и для коррекции когнитивных-языковых трудностей. Подробнее об этом методе вы можете послушать в серии вебинаров:
PECS
В случае, когда работа над вызовом вокальной речи не приносит желаемого результата, эффективным методом для развития навыков общения является система альтернативной или дополнительной коммуникации (АДК) — PECS. Эта система подразумевает замену слов на картинки и обмен ими с коммуникативным партнёром. Дать возможность ребёнку выразить свои желания и предпочтения, если он пока не может говорить – обязанность родителя и специалиста. Если ребёнок не осваивает никакую символьную систему (слова, жесты или карточки), то уже с возраста 3-х лет это становится серьёзным препятствием для развития его мышления.
Помимо возможности выразить желания через карточки в рамках системы PECS заложена тренировка очень важных коммуникативных навыков, таких как инициативность (то есть способность первому «начать разговор», а не делать это всегда по подсказке взрослого), направленность и настойчивость коммуникации, умение справляться с отказом и другие. Использование систем АДК позволяет существенно снизить проявления нежелательного или неприемлемого социального поведения. Например, ребёнок, который тянет маму за рубашку, чтобы она пошла за ним в 1 год ещё является социально приемлемым, но, если ребёнок делает это в 6 лет это доставляет большой дискомфорт. Использование карточек даёт возможность выражать свои потребности социально-приемлемым способом.
В отличие от предыдущих методов, которые позволяют охватить все аспекты формирования речи, PECS не даёт возможности работать над грамматикой, но отлично подходит для формирования первичных коммуникативных навыков.
Распространённым мифом о PECS является вполне закономерное опасение родителей и специалистов о том, что использование карточек препятствует развитию вокальной речи. На самом деле, в самом методе, начиная с 4-го уровня заложены приёмы для побуждения к вокальной речи, а также есть исследования, которые подтверждают, что их использование, наоборот, повышает шанс перехода на вокальную речь [12].
Другие методы
Проблема в том, что все перечисленные методы – авторские, и для обучения им нужны как временные, так и финансовые ресурсы. Тем не менее их использование сделает вашу работу с детьми с РАС наиболее эффективной. Но есть и другие методы, которые показывают хорошие результаты при построении работы с детьми с РАС.
Один из таких – обучение глобальному чтению в раннем возрасте. Навряд ли этот метод поможет в формировании коммуникативных навыков, но благодаря ему можно отрабатывать и понимание речи, и её грамматическое оформление. Опора на графемы может помочь в формировании системы фонем и улучшить качество произносительной речи.
Отличной методикой для формирования языковых компетенций является серия книг Большаковой Светланы Евгеньевны «Алалия». Её преимущество в том, что там очень детально разработана последовательность освоения синтаксиса (усложнение фразы до 4-х слов), грамматики (проработка продуктивных окончаний), а также даны разные виды игр для отработки этих навыков. Помимо этого, в книге даны развёрнутые рекомендации и конкретные упражнения по формированию коммуникативных навыков, самоконтроля и учебного поведения.
Если же вам не хватает стратегий для организации игры для детей с РАС советую прочесть книгу Стенли Гринспена «На ты с аутизмом», в которой отображены основные принципы взаимодействия и есть советы как подобрать «ключик» к каждому ребёнку исходя из его сенсорных предпочтений и специфических интересов.
Автор статьи: Екатерина Ершова, сертифицированный PROMPT и PECS-терапевт.
Еще больше полезных материалов найдете в нашем Телеграме.
Список литературы:
- Farroni, T., Menon, E., & Johnson, M. H. (2005). Newborns’ preference for face-relevant stimuli: Effects of contrast polarity. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 102(47), 17245–17250. Retrieved from PNAS.
- Di Giorgio, E., Leo, I., Pascalis, O., & Simion, F. (2012). Is the face-perception system human-specific at birth? Evidence from newborns and infants. Developmental Science, 15(5), 676–683.
- Bochet, A., Franchini, M., Kojovic, N., & Schaer, M. (2021). Emotional vs. Neutral Face Exploration and Habituation: An Eye-Tracking Study of Preschoolers With Autism Spectrum Disorders. Frontiers in Psychiatry, 11, 568997.
- Tager-Flusberg, H. (2015). Face processing in autism spectrum disorders: From brain regions to brain networks. Neuropsychologia, 71, 201-216.
- Franchini, M., Glaser, B., Wood de Wilde, H., Gentaz, E., Eliez, S., & Schaer, M. (2017). Social orienting and joint attention in preschoolers with autism spectrum disorders. PLoS ONE, 12(6), e0178859
- Peña, M., Ng, Y., Ripat, J., & Anagnostou, E. (2021). “Parent perspectives on sensory-based interventions for children with autism spectrum disorder.” Journal of Autism and Developmental Disorders, 51(6), 2109-2114.
- Autism Research Institute (2024). “Co-Occurring Conditions and Autism.” Retrieved from Autism Research Institute.
- Bal, V. H., & colleagues. (2023). “Motor and language delays in young children with autism spectrum disorder: Predictors and outcomes.” Autism Research. Retrieved from Autism Research Institute
- Iverson, J. M. (2010). “Developing language in a developing body: The relationship between motor development and language development.” Journal of Child Language, 37(2), 229-261. DOI: 10.1017/S030500090999043
- Harrison, J. E., & Paul, R. (2019). “Emotion processing in children with autism: A functional magnetic resonance imaging study.”
- Райберг, К. Х. (2015). «Доказательства эффективности Денверской модели раннего вмешательства для детей с расстройствами аутистического спектра». Журнал Американской ассоциации психиатрических медсестёр, 21(5), 327-337.
- Попова О.А., Филина Н.М. «Влияние системы альтернативной коммуникации PECS на проявления вокальной речи у детей с аутизмом». URL: https://psyjournals.ru/journals/autdd/archive/2021_n2/Popova_Filina
