Расстройство аутистического спектра (аутизм) является комплексным сложным нарушением развития, которое глобальным образом сказывается на всем функционировании и жизнедеятельности человека.

Если мы посмотрим на диагностические критерии, мы увидим, что это нарушение представляет собой совокупность трудностей в области социальной коммуникации и взаимодействия, а также области ограниченных стереотипных интересов и сенсорных предпочтений. Однако, именно такое сочетание трудностей приводит к тому, что почти в каждой сфере обычной жизни человек с аутизмом может испытывать достаточное количество трудностей. 

Исследователи обнаружили, что 87% детей с РАС имеют те или иные формы нарушения пищевого поведения, 69% детей с РАС не желают пробовать новые продукты, а еще у 46% были ритуалы, связанные с их пищевыми привычками. Это значит, что если мы посмотрим на маленьких детей с аутизмом, то почти у каждого будет встречаться трудности с приемом пищи и поведением за столом. Звучит обыденно, но если, например, за этой обыденностью мы заглянем в обычный жизнь семьи с ребенком 2 лет, мы увидим, что ребенок такого возраста ест как минимум 3-4 раза в день. Обычный прием пищи ребенка такого возраста занимает до 30 минут. Таким образом мы можем увидеть, что это в общей сложности 2 часа в день. А теперь представьте себе, что эти 2 часа ребенок кричит, протестует, плачет, швыряется едой, отказывается от пищи, убегает, ест только опрошенную пищу или только с мультиками. Каждое кормление может растягиваться на несколько часов бесконечного взаимного стресса и нервов. 

И так происходит каждый день. 

Одно из самых распространенных нарушений пищевого подведения у детей с РАС — это пищевая избирательность. 

Пищевая избирательность — это вид патологичного пищевого поведения, при котором ребенок демонстрирует чрезмерную придирчивость в еде, избирательный аппетит. Это выражается в виде повторяющегося навязчивого желания однообразия в рационе, а также трудностями с введением новых продуктов и видоизменении привычных блюд. 

Как пищевая избирательность при аутизме выглядит в повседневной жизни

1. Ребенок предпочитает определений набор продуктов. Он может питаться только углеводами (чипсы, картошка, макароны) или только сладким. 
2. Ребенок питается только одной категорией продуктов, например не ест мясо и овощи, но ест фрукты и молочные продукты. 
3. Ребенок отдает предпочтение продуктам определенного цвета (например, продукты белого цвета) или текстуры (все только блендерированное)
4. Существует строгий критерий выбора еды, например, ребенок ест только определенную  марку продуктов, или только то, что приготовила мама. 
5. Существует обязательный набор ритуалов, при котором ребенок будет есть ( только с мультиками или только на своем стуле).

Если вдруг по каким-то причинам происходят изменения, например, родители решили ввести в рацион новый продукт или пошли с ребенком в новый ресторан, или приехала бабушка и приготовила суп, мы можем наблюдать у ребенка с аутизмом следующие проявления: крики, истерика, убегание из за стола, швыряние едой, отказ от приема пищи, слезы, агрессия, самоагрессия, повреждение мебели и игрушек, рвота, выплевывание еды и тд. Репертуар может быть многообразный, но в любом случае такое поведение приводит к стойкому стрессу и отказу от приема пищи в конкретный момент. 

Виды пищевого поведения

Специалисты выделяют следующие виды пищевого поведения: 

1. Пограничное пищевое поведение – ребенок потребляет от 6 до 21 наименований продуктов.  
2. Патологическое пищевое поведение – ребенок потребляет 5 и менее наименований продуктов. 

При патологической пищевой избирательности необходима немедленная программа коррекции, потому что это может быть опасно для здоровья и жизни ребенка. 

В каких еще случаях следует обеспокоиться?

• Если ребенок теряет вес или проявляет признаки плохого самочувствия.
• Если ребенок отказывается от питья и жидкостей.
• Если поведение во время еды вызывает стресс.

Причины нарушений пищевого поведения у детей с РАС

Хотите верьте, хотите нет, но навык приема пищи это очень сложное человеческое поведение. У ребенка оно формируется и развивается в первые годы жизни. Пищевое поведение зависит от уровня развития ребенка. Так, дети с низкофункциональным уровнем развития будут демонстрировать навыки приема пищи, характерные для детей более младшего возраста. Например, ребенок 5 лет может не пользоваться столовыми приборами и есть только пюрированную пищу.

В формировании пищевого поведения  огромную роль играют орально-моторные навыки и сенсорная чувствительность ребенка. Кроме этого, очень важно обращать внимание на вопросы медицинского характера: есть ли у ребенка аллергии, трудности ЖКТ (например, запоры), непереносимости продуктов или их компонентов (например, глютена). Также нам важно исследовать какой опыт, связанный с едой, есть у ребенка.  Ну и конечно, нельзя недооценивать влияние факторов окружающей среды: место кормления ребенка, родителей и их поведение при кормлении. 

Когда все эти области работают хорошо,  у ребенка нет трудностей с пищевым поведением! Но даже небольшая трудность в одной из перечисленных областей может вызвать глобальные проблемы пищевого поведения. 

Приведем пример: 

При кормлении задействованы все сенсорные системы (осязание, зрение, вкус, обоняние и слух). Многие дети с РАС испытывают серьезные трудности обработки сенсорной информации, и это может сделать употребление определенных продуктов для них проблемой. Когда вкус, консистенция, запах, тактильные ощущения от еды могут быть слишком сильными и непереносимыми для ребенка.   Из-за этого у детей с аутизмом также могут развиться поведенческие проблемы во время еды. Например, дети могут быстро понять, что они могут закапризничать, отказаться от еды, выйти из-за стола и пойти играть после отказа от еды, которая им не нравится. Таким образом они будут регулярно отказываться от еды и убегать.

Разберем подробнее причины. 

Состояние здоровья

Существуют ли такие состояния здоровья которые могут повлиять на пищевое поведение? Конечно, да. Обязательно примите во внимание: 

Ребенок показывает на живот и его беспокоят боли в животе? Если вы видите такое поведение и  ребенок не ест, возможно, это его способ  избежание проблем с желудком и необходимо проконсультироваться у врача. Неречевые дети с РАС часто не могут самостоятельно выразить свои болевые ощущения и показывают свое состояние отказом от еды и трудным поведением. Узнайте, как часто ребенок испражняет желудок, запоры и трудности с пищеварением также могут вызывать у  ребенка спазмы желудка и стать причиной отказа от еды. 

 Другие проблемы, такие как кислотный рефлюкс или расстройство желудка, вызванные лекарствами, которые  ребенок принимает на ежедневной основе,  может вызвать боль в животе и заставить его отказываться от еды.

Проверьте есть ли у ребенка пищевая аллергия? Если вы заметили, что пища, которую регулярно ест  ребенок, вызывает  расстройство желудочно-кишечный тракта, или сыпь, или другие симптомы, это может свидетельствовать о наличии пищевой аллергии.

Также при проблемах с пищевым поведением следует исключить заболевание зубов и десен. 

При возникновении подозрений о состоянии здоровья ребенка обязательно направьте его на осмотр к детскому врачу педиатру для исключения медицинского состояния, которое может являться причиной трудного пищевого поведения.

Особенности развития и поведения

Существуют ли особенности поведения/развития, которые могут повлиять на пищевое поведение? Наш ответ снова ДА!

Обязательно обратите внимание на то, реагирует ли  ребенок на сенсорные аспекты пищи? Ведение заметок о том, что и сколько ест ребенок, от чего он  отказывается и его поведение во время приема пищи может дать вам подсказки о любой пищевой непереносимости и сенсорной чувствительности.

Проблемы с поведением могут усугубить трудности с кормлением.  Проанализируйте было ли у ребенка замечено негативное пищевое поведение? Возможно оно было случайно усиленно? Усвоил ли  ребенок со временем, что плохое поведение (злость, крик, агрессия) позволяют ему выйти из ситуации кормления? 

Задумайтесь, затрудняют ли трудности  ребенка в понимании и использовании речи  процесс кормления? Если у ребенка есть проблемы с обращением внимания на голос взрослого, следованию правилам или выполнению просьбы, у него могут возникнуть трудности понимания того, чего от него  ожидают взрослые  во время еды.

Для понимания влияния особенностей развития ребенка на его пищевое поведение, рекомендуем провести оценку сенсорной интеграции, а также оценку сформированности навыков рецептивной и экспрессивной коммуникации, чтобы исключить их как факторы, которые могут влиять на пищевое поведение. 

Методы коррекции ПИ у детей с РАС

Для построения программы вмешательства первым шагом важно провести комплексную оценку всех влияющих факторов. 

Проводится междисциплинарная оценка медицинских факторов, уровень развития навыков функционирования, сформированности сенсорных систем, факторов окружающей среды (места приема пищи, поведение взрослых при приеме пищи).

Комплексная оценка позволяет системно взглянуть на проблему и выстроить многомерную программу помощи с учетом всех возможных факторов. 

В настоящий момент существуют апробированные методы помощи при терапии и коррекции пищевой избирательности. 

К ним относятся в частности: 

• систематическая десенсибилизация;
• сенсорная интеграция;
• методы прикладного анализа поведения, такие как шейпинг, видео моделирование при помощи сверстников, поддержка расписанием;
• структурированный игровой подход для маленьких детей; 
•  коучинг родителей. 

Важно помнить, что при работе с нарушениями приема пищи у ребенка с РАС мы не ждём сиюминутного результата. Часто это долгосрочный процесс, требующий терпения и последовательности. 

И тут не обойтись без совместной работы специалиста и родителей. 

Зачастую, плавное изменение родительских стратегий уже дает значительный положительный результат и помогает ребенку освоить новые вариации при приеме пищи. 

Еще одним залогом успеха является регулярный анализ и мониторинг ситуации и совместная своевременная корректировка стратегий вмешательства.

При таком подходе в большинстве случаев удается подобрать нужные ключики и расширить пищевой рацион ребенка! 

Откройте новые возможности на курсе «Работа с нарушениями пищевого поведения у ребенка с РАС». На курсе вы научитесь не только распознавать различные виды нарушений приема пищи у детей с РАС, но и разрабатывать индивидуальные программы поддержки для успешного преодоления этих проблем. Погрузитесь в мир знаний и навыков, которые изменят ваш подход к работе!

Автор статьи: Ермолаева Евгения, клинический психолог, исполнительный директор Ассоциации ранней помощи

Еще больше полезных материалов найдете в нашем Телеграме.