Специалистам, работающим с детьми с тяжелыми множественными нарушениями, а также родителям непросто бывает понять уровень развития ребенка. Сочетанные нарушения не позволяют или значительно затрудняют использование стандатизиованных методик.
Кроме того, это трудоемкий процесс, так как такие дети часто нуждаются в привыкании к человеку, у них может существовать своя система реакций и сигналов, не очевидная даже для родных.
Поэтому вопрос ранней диагностики детей с ТМНР до сих пор стоит остро и решается практиками по-разному.
Чаще всего адаптируются уже существующие оценки, с учетом двигательных нарушений ребенка, раннего психотравмирующего опыта.
Основную информацию о жизни маленького ребенка специалист получает все равно от родителей. Поэтому с самого начала, с первичного приема, специалист устанавливает отношения сотрудничества с родными малыша и обсуждает их повседневную жизнь с ребенком.
Развитие слуха и зрения у детей раннего возраста
Для планирования работы с детьми с ТМНР самым важным является понимание, как работают сенсорные системы ребенка, особенно слух и зрение.
Эти системы более всего задействованы в получении и обработке опыта в раннем возрасте, и именно эти системы имеют довольно ограниченные периоды сензитивности и довольно четкие критические периоды.
Специалисты, которые могут провести необходимую оценку зрения у малыша с ТМНР, — это офтальмолог и физиолог зрения. Если задачи офтальмолога для родителей более-менее ясны, то зачем нужна функциональная оценка зрения, не все могут разобраться.
Тем не менее, именно функциональная оценка зрения дает нам важнейшую информацию о том, как видит ребенок (поля зрения, целостность и т.п.).
Слух — вторая по важности сенсорная система для развития мозга в раннем возрасте. Аналогично, слух могут обследовать врач-отоларинголог и врач-сурдолог. Это позволяет оценить не только слышит ли ребенок, но и все ли диапазоны звуков он слышит.
Методы оценки слуха и зрения
Иногда это непросто сделать из-за как раз сочетанности нарушений. Для таких целей, а также для большей доступности диагностики этих важнейших сенсорных систем, разработаны методы оценки зрения и слуха.
Более того, существуют методы оценки слуха и зрения именно у детей с тяжелыми множественными и сочетанными нарушениями, пользоваться которыми необходимо отдельно обучаться.
Итак, для того, чтобы сделать вывод о состоянии зрения у малыша, нужно оценить несколько областей:
- возможность зрительного сосредоточения (на лице, ярком стимуле, контрастном стимуле, свече, фонарике);
- умение следить глазками за движениями объекта;
- поля зрения;
- острота зрения;
- особенности зрительного восприятия;
- сформированность зрительных образов (видит ли ребенок реальные объекты, фото, предметные картинки).
Помимо непосредственной оценки слухового восприятия, специалисту важно узнать факты развития ребенка, которые могли бы повлиять на развитие слуха. Также как и со зрением, нужно оценить несколько областей:
- ориентация на речь;
- реагирование на звучащие игрушки;
- используется «шумовой тест»;
- условно-рефлекторная реакция на слух.
Также проводится оценка осязательного восприятия, где оценивается познавательная активность, уровень манипуляций с предметами, узнавание предметов.
Диагностика повседневной жизни ребенка
Дети с ТМНР очень чутко реагируют на новые места и людей, могут закрываться или уходить от контакта. Особенно это касается детей раннего возраста, чей социальный опыт включает в себя болезненные и интенсивные медицинские мероприятия, разлучение с матерью, ограничения движения, плохое самочувствие, слабость.
Благодаря тому, что в ранней помощи существует трансдисциплинарный подход, оценка может проводится:
- дома,
- с участием родителей;
- посредством сбора информации о том, как ребенок осваивает повседневные рутины (еда, передижение, купание, прогулка и т.д.)
Специалист ранней помощи заранее просит родителей опросник ежедневных жизненных ситуаций. Каждая рутина там разложена на отдельные навыки, кроме того, родитель может указать удовлетворенность рутиной и желание ее изменить к лучшему.
Оценка нужна не, чтобы выявить дефициты, но чтобы увидеть возможности ребенка.
Поэтому для проведения таких оценок желательно соблюдать несколько условий:
- если оценка происходит дома, то специалист приходит в удобное для семьи и ребенка время;
- ребенок должен быть сыт, здоров, активен (после сна 1-1,5 часа)
- родители могут подготовить любимые игрушки малыша, взять его на руки.
Так как помимо проб у специалиста есть результаты опросника повседневных рутин, то результаты обследования можно сразу сравнить с ответами родителей. Часто ребенок в тех делах, которые ему нравятся, проявляет себя гораздо отчетливее, чем просто при диагностике.
Например, девочка с ТМНР 2 лет давала явный сигнал реагирования на смешные звуки, издаваемые мамой или папой ( смеялась, пыталась глазами найти источник звука, во время паузы и вопроса «еще» звучала направленно и «как бы» просила продолжения).
Еще одной важной оценкой является оценка домашней среды с точки зрения адаптированности к возможностям и ограничениям ребенка. Для этого специалисты используют или специальные опросники или общую анкету оценки домашней среды.
Как и развитие, так и оценка развития ребенка с ТМНР невозможны и малоинформативны, если ребенок неправильно позиционирован или испытывает боль из-за неправильного, нефизиологичного положения тела.
К сожалению, специалисты педагогического профиля не всегда учитывают этот фактор окружающей среды, и не пытаются найти для малыша оптимальное положение тела. В итоге, специалисту может показаться, что ребенок никак не реагирует и ничего не воспринимает/не распознает.
Опыт работы с такими детьми показывает, что правильное положение тела ребенка с ТМНР облегчает проведение оценки, ребенок подает более отчетливые сигналы, больше может и с большим интересом откликается.
Эмоционально-поведенческие особенности детей с ТМНР
Нередко уже дети раннего возраста с ТМНР имеют эмоционально-поведенческие особенности. Они могут проявляться в аутостимуляционном или аутоагрессивном поведении.
Малыш раскачивается, ударяется головой, трется корпусом, сосет пеленку, пальца, кусает себя или других, нажимает на глазные яблоки, запрокидывает голову. Такие формы поведения пугают родителей.
Во многих случаях аутостимуляция — это сигнал неблагополучия в целом. Если она появляется или усиливается, значит ребенок чувствует себя небезопасно, дискомфортно в определенной ситуации. Такие формы поведения требуют скрупулезного анализа. Для этого разработаны специальные методики анализа проблемного (нежелательного) поведения.
Стоит отметить, что в раннем возрасте такое поведение может быть результатом депривации (например, долгое нахождение в реанимации, разлучение с матерью).
Можно подвести итог о том, как провести успешную диагностику развития ребенка с ТМНР раннего возраста:
- ее лучше проводить дома посредством родителей;
- использовать по возможности привычные ребенку игрушки и бытовые предметы;
- дать возможность малышу привыкнуть к голосу, запаху, виду чужого человека;
- оценить домашнюю среду;
- оценить протекание повседневных рутин;
- оценить состояние и работу сенсорных систем, особенно с точки зрения освоения ребенком навыков повседневной жизни.
А главное, быть чутким и доброжелательным к родителям и маленькому ребенку, которому нужна помощь в познании самого себя и этого сложного мира.
Автор статьи: Юлия Петровна Русанова, педагог-психолог, преподаватель АНО ДПО «СПб ИРАВ». Использует ADOS-2 в клинической практике с 2017 года.
Еще больше полезных материалов найдете в нашем Телеграме.