Роль раннего вмешательства в развитии детей с ASD
Раннее вмешательство сегодня рассматривается как один из ключевых факторов, влияющих на траекторию развития детей с расстройствами аутистического спектра (РАС). Исследования последних десятилетий убедительно показывают: первые годы жизни – период максимальной нейропластичности, когда мозг особенно чувствителен к опыту, социальному взаимодействию и обучению. Именно в это время целенаправленная поддержка может существенно повлиять на формирование коммуникативных навыков, социального взаимодействия, игры и когнитивного развития ребёнка. Для специалистов и родителей это означает, что нужно не только стремиться начать обучение как можно раньше, но и опираться на научно обоснованные модели, которые учитывают особенности раннего развития и специфику аутизма.
Что такое ESDM и его ключевые принципы
Одной из наиболее исследованных и признанных моделей раннего вмешательства для детей с РАС является Денверская модель раннего вмешательства (ESDM). ESDM была разработана Салли Роджерс и Джеральдин Доусон как интегративный подход, объединяющий принципы прикладного анализа поведения, теории развития и современных данных о раннем социальном обучении. Модель предназначена для работы с детьми в возрасте от 1 года до 4-5 лет и фокусируется на обучении в естественных, эмоционально значимых для ребёнка взаимодействиях.
Ключевыми принципами ESDM являются опора на развитие, активное включение взрослого в совместную деятельность, обучение через игру и повседневные ситуации, а также высокая чувствительность к инициативе и интересам ребёнка. В центре модели – отношения и совместное внимание как основа обучения: специалист или родитель становится партнёром по взаимодействию, создавая условия для возникновения коммуникации и социального обмена. Поэтому Денверская модель относится к группе натуралистичных подходов, среди которых, по результатам исследований, возможно, является наиболее эффективной.
При этом ESDM сохраняет чёткую структуру целей, систематическую оценку навыков и индивидуализацию программы на основе данных развития конкретного ребёнка.
В этой статье мы рассмотрим научные исследования, посвящённые эффективности Денверской модели раннего вмешательства, и обсудим, какие выводы из этих данных могут быть наиболее значимыми для практикующих специалистов, работающих с маленькими детьми с РАС и их семьями, а также определимся с теми пробелами, которые сейчас существуют в научных статьях об ESDM.
Методы оценки прогресса и результатов терапии
Так как Денверская модель работает не только с ребенком, но и с семьей в целом, и ее целью является повышение компетенций и ребенка, и родителей, то в большинстве исследований оценивается прогресс как детей, так и взрослых.
Для оценки результатов для ребенка используются:
- Малленовские шкалы раннего развития (Mullen Scales) – стандартизированный инструмент для оценки когнитивных, моторных и речевых способностей детей до 68 месяцев.
- МакАртуровский опросник коммуникативного развития для детей раннего возраста – для оценки коммуникативного и речевого развития детей от 8 до 36 месяцев.
- Шкала адаптивного поведения Вайнленд (VABS)
- План диагностического обследования при аутизме ADOS-2: по отдельности сравниваются показатели социально-коммуникативного поведения и ограниченного и повторяющегося поведения, а также степень выраженности симптомов РАС до и после вмешательства
- Опросники KID-RCDI для отслеживания динамики во всех основных областях развития.
Для оценки прогресса родителей чаще всего используется Оценочная система соответствия методам обучения ESDM – инструмент, позволяющий оценить стиль взаимодействия родителя или специалиста с ребенком по 13 ключевым параметрам и понять, насколько это взаимодействие близко к принципам Денверской модели.
Познакомьтесь с практикой применения диагностического инструментария международной программы Денверская модель раннего вмешательства по работе с детьми раннего возраста с РАС.
Курс знакомит с опытом проведения куррикулума денверской модели раннего вмешательства для составления программы помощи для ребенка с РАС и его семьи.
Обзор некоторых исследований эффективности ESDM
Сейчас международный перечень исследований на тему эффективности Денверской модели содержит около 120 статей, которые были написаны авторами со всего мира.
Эталонными можно считать исследования, проведенные авторами модели Салли Роджерс и Лори Висмара в 2008 и 2019 годах и подтвердившие эффективность метода.
Кроме того, в 2021 году был произведен метаанализ всех статей о применении Денверской модели (Zhi Wang, Sau Cheong Loh, Jing Tian, Qian Jiang Chen, 2021) – научное исследование, обобщающее и систематизирующее все сведения об эффективности ESDM на данный момент. Ценность метаанализа в том, что за счет обобщения данных из большого количества исследований получается большая выборка: в анализ вошли данные о результатах терапии 624 детей с РАС с использованием Денверской модели. Чем больше выборка, тем более надежными можно считать полученные данные. Метаанализ показал эффективность ESDM в развитии когнитивных и языковых навыков детей и снижении выраженности симптомов РАС.
Остальные исследования в основном фокусировались на изучении эффективности модели при разных способах ее применения, например:
– Обучение ребенка специалистами или родителями. Статья с обзором исследований по реализации Денверской модели родителями (Rong-An Jhuo, Szu-Yin Chu, 2022) показала, что такой формат обучения дал хороший эффект как в развитии детей, так и в их взаимодействии с родителями. Однако только при проведении оценки по Оценочной системе соответствия методам обучения ESDM оказалось, что только половина родителей реализовали модель с достаточным уровнем соответствия принципам.
Кроме того, были получены данные, что родительский тренинг также снижает стресс родителей сильнее, чем просто занятия с ребенком (Di GAO, Ting YU и др., 2020). И даже при онлайн-обучении родителей могут получиться значимые результаты в развитии навыков ребенка (Laurie A Vismara, Gregory S Young, Sally J Rogers, 2012).
– Интенсивность терапии. В классических исследованиях по ESDM была заложена высокая интенсивность – 15-20 часов терапии в неделю (например, 2 раза в день по 2 часа, 5 дней в неделю, как в исследовании авторов ESDM 2016 года). Однако во многих странах и регионах поддержание такой интенсивности затруднено или даже невозможно. Поэтому многие исследования изучали результативность ESDM при меньшем количестве занятий в неделю.
Оказалось, что даже 1 час терапии в неделю дает свои результаты (Vismara, Colombi, Rogers 2020). Также хорошие результаты при низкой интенсивности (2-3 часа в неделю) были обнаружены в исследованиях специалистов из Новой Зеландии (Hannah Waddington, Phoebe Jordan, Matthew Hammond и др., 2024). При этом некоторые исследования показывают лучшие результаты у более интенсивных вмешательств (больше часов терапии в неделю) (Sally J Rogers, Annette Estes, Catherine Lord и др., 2012).
– Точность исполнения модели, то есть более высокие баллы специалистов по Оценке соответствия, соответствовали и лучшим результатам у детей, как было обнаружено в целом ряде исследований (Rogers et al., 2018; Vismara et al., 2013; Waddington et al., 2020).
– Индивидуальные и групповые занятия. Денверская модель, реализуемая в групповой форме, также показала хорошие результаты (Vivanti и др, 2014).
– Индивидуальные особенности детей, наиболее чувствительных к терапии ESDM, описывают черты тех детей, для которых Денверская модель оказалась особенно эффективна. Среди них – изначально более низкая степень выраженности симптомов РАС, в особенности более выраженный социальный аффект и лучшие игровые навыки, а также более ранний возраст начала терапии (Valsamma Eapen, Rudi Črnčec and Amelia Walter, 2016)
Перспективы будущих исследований в области ESDM
Важная составляющая международного признания метода – подтверждение его эффективности для детей в разных странах и культурах. Если метод показывает себя эффективным в исследованиях по всему миру, это значит, что он одинаково хорошо работает при использовании на разных языках и не зависит от культурных аспектов и различий. Сейчас уже есть данные об эффективности ESDM из США, Австралии, Новой Зеландии, Италии, Швеции, Швейцарии, Франции, Китая, Японии и других стран. В международном перечне значится и одна статья, в оригинале написанная на русском языке – это исследование 2022 года Стариковой О.В, Дворяниновой В.В., Баландиной О.В из Приволжского исследовательского медицинского университета в Нижнем Новгороде. Авторы изучали эффективность Денверской модели на примере 19 детей, которые получали терапию в объеме 2-3 часов в неделю в течение полугода, и пришли к выводу о значительных улучшениях в их навыках по всем основным областям развития.
Проведение повторных исследований применения ESDM в российских реалиях давно обсуждается в профессиональном сообществе, и это является важным направлением, в которым могут принять участие специалисты, практикующие Денверскую модель в России.
На наш взгляд, еще одна важная задача – сравнить данные о результативности высокоинтенсивной и низкоинтенсивной терапии в одинаковых условиях (например, на базе одного центра), чтобы специалисты и родители могли принимать обоснованное решение о формате оказания помощи.
Наконец, еще одно важное направление – изучение эффективности совместного применения ESDM и других методов работы, направленных на улучшение навыков ребенка в отдельных областях: методов альтернативной и дополнительной коммуникации, сенсорной интеграции, прикладного анализа поведения для работы с тяжелыми поведенческими трудностями и др.
Практические рекомендации для специалистов
Анализируя данные уже проведенных исследований, можно сформулировать несколько основных рекомендаций для специалистов, применяющих Денверскую модель в своей работе, чтобы она приносила максимальный результат:
1. Использовать инструменты раннего выявления при подозрении на РАС, начинать помощь как можно раньше.
2. По возможности организовывать как можно более интенсивную терапию для семьи.
3. Уделять внимание обучению родителей, особенно если занятия со специалистом проходят всего несколько раз в неделю.
4. Использовать модель с максимальным соответствием ее принципам, сверяясь с Оценочной системой соответствия методам обучения ESDM.
Автор статьи: Комиссарчук Евгения Дмитриевна – психолог, преподаватель, супервизор ИРАВ, специалист по оказанию ранней помощи семьям с маленькими детьми с РАС
Еще больше полезных материалов найдете в нашем Телеграме.
